Traitement médicamenteux pour la prostatite chronique

La prostatite est une inflammation aiguë ou chronique du tissu glandulaire (parenchymateux) et interstitiel de la prostate.L'inflammation de la prostate en tant que forme nosologique indépendante a été décrite pour la première fois par Ledmish en 1857. Malgré ses près de 150 ans d'histoire, la prostatite reste une maladie très courante, mal comprise et difficile à traiter. Cela est également dû au fait que dans la plupart des cas de prostatite chronique, son étiologie, sa pathogenèse et sa physiopathologie restent inconnues.

Il n'y a pas d'autre problème en urologie aujourd'hui où la vérité, les données douteuses et la fiction sont aussi étroitement liées que dans la prostatite chronique (PC).

Cela est principalement dû au niveau élevé de commercialisation du traitement de la maladie, pour lequel une variété de méthodes et de médicaments différents sont disponibles et annoncés avant qu'il y ait des informations fiables sur leur efficacité et leur innocuité. En outre, la publicité agressive réalisée à l'aide de tous les types de médias de masse est principalement axée sur le patient, qui ne peut évaluer tous les avantages et inconvénients du traitement proposé.

D'autre part, le développement de la médecine moderne a donné lieu à un certain nombre de nouveaux principes et méthodes de traitement de la CP. Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients. Cependant, l'urologue en exercice est incapable de lire et d'analyser le volume toujours croissant d'informations sur le problème de la prostatite. Malgré le grand nombre de matériels méthodologiques, de mémoires et de publications sur le diagnostic et le traitement de la CP, il n'y a pratiquement pas de données sous la forme requise pour l'adoption en tant que norme.

Diverses méthodes de traitement de la prostatite sont promues et utilisées par de nombreux centres médicaux (parfois sans urologue), des sociétés pharmacologiques et même des institutions paramédicales.

Cela rend difficile la prise de décisions cliniques efficaces, limite l'utilisation de méthodes fiables de diagnostic et de traitement, crée une «cascade» de traitement lorsque, après l'échec d'une méthode, une autre est prescrite sans raison valable, etc. En conséquence, il existe un déséquilibre entre l'efficacité clinique et économique et une augmentation des coûts des soins médicaux. Connaître les bases et adopter les principes de la médecine factuelle pour normaliser les approches de diagnostic et de sélection des tactiques de traitement de la prostatite chronique aident à combler ce vide.

Qu'entend-on par prostatite chronique? L'interprétation moderne du terme «prostatite chronique» et la classification de la maladie sont ambiguës. Une variété de conditions de la prostate et des voies urinaires inférieures peuvent être dissimulées sous son masque, allant de la prostatite infectieuse au syndrome de douleur pelvienne chronique en passant par ce que l'on appelle le soi-disant. Prostatodynie avec prostatite abactérienne et se terminant par un dysfonctionnement neurogène, des troubles allergiques et métaboliques. L'absence d'unité terminologique est particulièrement importante pour la CP non infectieuse, qui est interprétée par divers auteurs comme suit: prostatodynie, syndrome de douleur pelvienne chronique, prostatite post-infectieuse, myalgie des muscles du plancher pelvien, prostatite congestive.

De nombreux experts considèrent la prostatite chronique comme une maladie inflammatoire d'origine principalement infectieuse avec l'ajout possible de maladies auto-immunes caractérisées par des lésions du parenchyme et des tissus interstitiels de la prostate.

Il convient de noter que la prostatite abactérienne chronique est 8 fois plus fréquente que la forme bactérienne de la maladie et représente jusqu'à 10% de tous les cas.

Les spécialistes des National Institutes of Health des États-Unis interprètent le concept clinique de la prostatite chronique comme suit:

• la présence de douleurs dans la région pelvienne / périnéale, les organes du système génito-urinaire pendant au moins 3 mois;
• la présence (ou l'absence) de symptômes obstructifs ou irritants d'une maladie des voies urinaires;
• résultat du test bactériologique positif (ou négatif).

La prostatite chronique est une maladie courante avec une grande variété de symptômes. Il existe souvent des publications qui indiquent une incidence extrêmement élevée de CP. Il est rapporté que la prostatite entraîne une détérioration significative de la qualité de vie chez les hommes en âge de travailler: ses effets ont été comparés à l'angine de poitrine, à la maladie de Crohn ou à l'infarctus du myocarde. Selon les données de synthèse de l'American Urological Association, l'incidence de la prostatite chronique varie entre 35 et 98% et entre 40 et 70% chez les hommes en âge de procréer.

L'absence de critères cliniques et de laboratoire clairs pour la maladie et la fréquence des plaintes subjectives déterminent le masquage de diverses conditions pathologiques de la prostate, de l'urètre, ainsi que des maladies neurologiques de la région pelvienne sous le diagnostic CP. Le manque de compréhension intégrale de la pathogenèse de la CP est mis en évidence par les failles des classifications existantes, qui constituent un sérieux obstacle à la compréhension et au traitement réussi de cette maladie.

Dans la littérature scientifique moderne, il existe plus de 50 classifications de la prostatite.

Actuellement, les pays étrangers sont largement utilisés et acceptés comme la principale classification du US National Institute of Health selon laquelle ils différencient: prostatite bactérienne aiguë (I), prostatite bactérienne chronique (II), prostatite abactérienne chronique ou syndrome de douleur pelvienne chronique (III), y compris l'inclusion avec ou sans composante inflammatoire (IIIA) (IIIB) ainsi que la prostatite asymptomatique en présence d'une inflammation (IV).

Caractéristiques cliniques de la prostatite chronique:

• la plupart des jeunes hommes entre 20 et 50 ans (âge moyen 43 ans) souffrent;
• La manifestation principale et la plus courante de la maladie est la présence de douleur ou d'inconfort dans la région pelvienne.
• Durée au moins 3 mois;
• L'intensité des manifestations symptomatiques varie considérablement.
• La localisation douloureuse la plus courante est le périnée. Cependant, il peut y avoir une gêne dans n'importe quelle zone du bassin.
• La localisation unilatérale de la douleur dans le testicule n'est pas un signe de prostatite.
• les symptômes impératifs sont plus fréquents que les symptômes obstructifs;
• la dysfonction érectile peut accompagner la CP;
• La douleur post-éjaculation est plus spécifique à la CP et la différencie de l'hyperplasie bénigne de la prostate et des hommes en bonne santé.

Notre pays a accumulé une grande quantité de matériel sur l'application de diverses méthodes pour diagnostiquer et traiter la CP. Cependant, la plupart des données disponibles ne répondent pas aux exigences de la médecine factuelle: les études ne sont pas randomisées, avec un petit nombre d'observations dans un centre, sans contrôle placebo, et parfois sans groupe témoin du tout.

De plus, l'absence d'une classification uniforme de la PC ne donne souvent aucune idée des catégories de patients réellement discutées dans les études décrites. Par conséquent, l'efficacité de la plupart des méthodes de traitement largement utilisées et utilisées aujourd'hui (extraction sous vide transurétrale, stimulation électro et électromagnétique transurétrale de la prostate, thérapie LOD, irradiation laser transrectale, suprapubienne, transurétrale ou intravasculaire, extraction de calculs prostatiques sur le cou, etc. , etc. ) sans parler de la "merveille" des "agents brevetés" nationaux et étrangers ne peut être considérée comme prouvée.

Même l'efficacité d'une méthode aussi traditionnelle que le massage de la prostate et ses indications ne sont pas encore clairement définies.

Le problème de la sélection d'un médicament pour traiter les patients atteints de prostatite bactérienne chronique (non infectieuse), qui sont classés en catégories IIIA et IIIB par le NIH, est un défi de taille. Cela est dû à l'imprécision du concept de «prostatite abactérienne chronique», qui découle de l'étiologie et de la pathogenèse peu claires de cette maladie. Cette formulation de la question concerne tout d'abord la prostatite de catégorie IIIB, également définie comme «prostatite abactérienne chronique / syndrome de douleur pelvienne chronique» (CAP / CPPS).

C'est paradoxal, mais c'est un fait que de nombreux auteurs suggèrent l'utilisation d'agents antibactériens pour le traitement de la prostatite abactérienne et citent des données indiquant qu'un tel traitement est suffisamment efficace. Ceci témoigne à nouveau de l’élaboration insuffisante des problèmes de l’étiopathogenèse de la maladie, de l’influence possible de l’infection sur son développement et de l’incohérence de la terminologie acceptée à laquelle nous avons déjà fait référence, qui suggère de séparer les notions de «abactérien» et de "abactérien". prostatite non infectieuse ". Le diagnostic de CAP / CPPS est très susceptible de cacher toute une série de conditions différentes, y compris celles dans lesquelles la prostate n'est qu'indirectement ou pas du tout impliquée dans le processus pathologique, et le diagnostic lui-même est un hommage aux sociétés pharmaceutiques qui ont besoin d'un terme clair pour définir les indications pour la nomination des médicaments.

Aujourd'hui, nous pouvons affirmer avec confiance qu'une approche unifiée du traitement des patients atteints de CAP / CPPS n'a pas encore été développée. Pour la même raison, un grand nombre de médicaments différents ont été proposés pour le traitement de ces affections, dont les principaux groupes peuvent être représentés par la classification suivante:

• Antibiotiques et médicaments antibactériens;
• agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (diclofénac, kétoprofène);
• Myorelaxants et anticonvulsivants (baclofène);
• a1 bloquants (térazosine, doxazosine, alfuzosine, tamsulosine);
• Extraits de plantes (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibiteurs de la 5a réductase (finastéride);
• Anticholinergiques (oxybutynine, toltérodine);
• Modulateurs et stimulants d'immunité;
• peptides biorégulateurs (extrait de prostate);
• Complexes de vitamines et micro-éléments;
• Antidépresseurs et sédatifs (amitriptyline, diazépam, salbutamine);
• Analgésiques;
• Médicaments pour améliorer la microcirculation, les propriétés rhéologiques du sang, les anticoagulants (dextran, pentoxifylline);
• Enzymes (hyaluronidase);
• Médicaments antiépileptiques (gabapentine);
• Inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol);
• Extrait de paprika (capsaïcine).

On ne peut que convenir que la thérapie CP doit cibler tous les contextes de l'étiologie et de la pathogenèse de la maladie, prendre en compte l'activité, la catégorie et l'étendue du processus et être complexe. Étant donné que la cause de la survenue de CP IIIA et IIIB n'est pas connue avec précision, l'utilisation de plusieurs des médicaments ci-dessus est basée uniquement sur des rapports épisodiques d'expériences avec leur utilisation, qui sont souvent discutables du point de vue de la médecine factuelle. . Jusqu'à présent, un remède complet à la PAC semble être un objectif insaisissable. Par conséquent, le traitement symptomatique, en particulier chez les patients de catégorie IIIB, est le moyen le plus susceptible d'améliorer la qualité de vie.

Thérapie antibactérienne

Dans le traitement de la prostatite bactérienne chronique, les antibiotiques sont souvent utilisés de manière empirique, souvent avec des effets positifs. Jusqu'à 40% des patients atteints de CP répondent au traitement antibiotique avec ou sans infection bactérienne dans les tests. Il a été démontré que certains patients atteints de PAC se sentent mieux après un traitement antimicrobien, ce qui peut indiquer la présence d'une infection que les méthodes traditionnelles ne parviennent pas à détecter. Nickel et Costerton (1993) ont constaté que 60% des patients atteints de prostatite bactérienne précédemment diagnostiquée qui étaient positifs après un traitement antimicrobien dans un contexte de cultures négatives de la 3ème urine et / ou de la sécrétion de la prostate et / ou de l'éjaculat étaient positifs étaient une flore bactérienne de croissance. dans les biopsies de la prostate. Il est à noter que le rôle de certains microorganismes (staphylocoques à coagulase négative, chlamydia, ureaplasma, anaérobies, champignons, Trichomonas) en tant que facteurs étiologiques de la CP n'a pas encore été confirmé et fait l'objet de discussions. En revanche, il ne peut être exclu que certains effets secondaires des voies urinaires inférieures, normalement inoffensifs, puissent devenir pathogènes dans certaines conditions. De plus, des agents infectieux jusqu'alors inconnus peuvent être identifiés à l'aide de méthodes plus sensibles.

Aujourd'hui, de nombreux auteurs estiment qu'il est justifié d'essayer une antibiothérapie pour les patients atteints de PAC. Dans les cas où la prostatite est traitable, ils recommandent de la poursuivre pendant 4 à 6 semaines supplémentaires, voire pendant une période plus longue. Si une rechute survient après l'arrêt du traitement antimicrobien, elle doit être reprise en utilisant de faibles doses de médicaments. Bien que cette dernière disposition soulève des doutes, elle a été incluse dans les recommandations de l'Association européenne des urologues (2002).

Il y a peut-être une justification à l'utilisation d'antibiotiques qui pénètrent dans les tissus de la prostate. Peu de médicaments antimicrobiens atteignent la prostate. Pour ce faire, ils doivent être liposolubles, avoir de faibles propriétés de liaison aux protéines et une constante de dissociation élevée (pKa). Plus le pKa du médicament est bon marché, plus la proportion de molécules non chargées (non ionisées) dans le plasma sanguin qui peuvent pénétrer l'épithélium de la prostate et se propager dans sa sécrétion est élevée. Le médicament est liposoluble et ne se lie que très peu aux protéines plasmatiques. Il peut facilement pénétrer la membrane lipidique chargée électriquement de l'épithélium prostatique. Par conséquent, il est nécessaire que le médicament utilisé soit liposoluble et pKa >afin d'obtenir une bonne pénétration de l'antibiotique dans la prostate8, 6 était due à une activité optimale contre les bactéries gram-négatives à pH >marqué 6. 6e

Il faut garder à l'esprit que les résultats de l'utilisation à long terme du triméthoprime-sulfaméthoxazole restent insatisfaisants (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Données sur le traitement par la doxycycline et les fluoroquinolones, y compris la norfloxacine (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), la ciprofloxacine (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) et l'ofloxacine (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) semblent plus encourageants. Nickel J. C. et coll. (2001) ont constaté que l'ofloxacine avait le même effet dans les groupes de prostatite II, IIIA et IIIB. Récemment, la lévofloxacine a été utilisée avec succès à cette fin, comme décrit par Nickel C. J. et al. (2003) chez des patients atteints de CAP / CPPS.

Bloqueurs alpha 1

Certains scientifiques suggèrent que la douleur et les symptômes de miction irritante ou difficile chez les patients atteints de CAB / CPPS peuvent être dus à une obstruction des voies urinaires inférieures causée par un dysfonctionnement du col de la vessie, du sphincter, une sténose urétrale ou un dysfonctionnement de la miction avec une pression urétrale élevée causée . L'examen des hommes de moins de 50 ans avec un diagnostic clinique de CP révèle une obstruction fonctionnelle du col de la vessie chez plus de la moitié d'entre eux, une obstruction due à une pseudodysynergie du sphincter dans 24% des cas et une instabilité du détrusor chez environ 50% des patients .

Ainsi, une certaine forme de prostatite chronique est associée à un dysfonctionnement initial du système nerveux sympathique et à une hyperactivité des récepteurs alpha-1 adrénergiques. Ceci est démontré par les travaux d'auteurs locaux et nos propres observations.

Un reflux canalaire intraprostatique, causé par une miction turbulente avec une pression intra-urétrale élevée, a été décrit. Le reflux de l'urine dans les canaux et les lobules de la prostate peut stimuler une réponse inflammatoire stérile.

Les données de la littérature montrent que les alpha-1-bloquants, les relaxants musculaires et la physiothérapie réduisent la gravité des symptômes chez les patients atteints de CAB / CPPS. Osborn D. E. et coll. (1981) ont été parmi les premiers à utiliser le médicament non sélectif phénoxybenzamine ayant des effets positifs sur la prostatodynie dans une étude contrôlée par placebo. L'amélioration de l'écoulement de l'urine en bloquant les récepteurs alpha-1 dans le col de la vessie et la prostate entraîne une diminution des symptômes. Selon les résultats des études avec les alpha-bloquants, des progrès cliniques sont observés dans 48 à 80% des cas. Les données regroupées de 4 études récentes et conçues de manière similaire sur les β1-bloquants dans la CP / CPPS montrent un résultat de traitement positif chez une moyenne de 64% des patients.

Neal D. E. Jr. et Moon T. D. (1994) ont étudié la térazosine chez des patients atteints de PAC et de prostatodynie dans une étude ouverte. Après un mois de traitement, 76% des patients ont noté une diminution des symptômes de 5, 16 ± 1, 77 à 1, 88 ± 1, 64 points sur une échelle de 12 points (p<0. 0001) lors de l'utilisation de doses de 2 à 10 mg / jour. Dans le même temps, 2 mois après la fin du traitement, 58% des patients ayant réagi positivement au bloqueur α1 ne présentaient aucun symptôme. Dans une étude récente en double aveugle, 56% des patients sous térazosine et 33% sous placebo se sont améliorés après 14 semaines. De plus, une réduction de la douleur de 50% sur l'échelle NIH-CPSI a été observée dans 60% du groupe de traitement actif, contre 37% dans le groupe placebo (Cheah P. Y. et al. 2003). Dans le même temps, les groupes ne différaient pas significativement en termes de taux de miction et de volume urinaire résiduel. Gul et coll. (2001), lors de l'analyse des résultats d'observation de 39 patients atteints de CAP / CPPS qui ont pris de la térazosine et 30 du placebo, ont montré une diminution de la gravité des symptômes en moyenne de 35% dans le groupe principal et seulement de 5% dans le groupe placebo. Les différences entre l'inclusion et le total pour le groupe térazosine et entre celui-ci et le groupe placebo étaient statistiquement significatives. Néanmoins, les auteurs ont conclu que trois mois de traitement avec des α1-bloquants n'étaient pas suffisants pour obtenir une diminution soutenue et marquée des symptômes. Ils ont également indiqué que la dose de térazosine de 2 mg / jour est trop faible.

L'alfuzosine a récemment été utilisée dans une étude prospective, randomisée et contrôlée par placebo d'une durée d'un an qui comprenait 6 mois de traitement actif et une période de suivi égale. Après 6 mois, les patients prenant de l'alfuzosine ont montré une plus grande diminution des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI, qui a atteint une signification statistique par rapport au placebo et aux témoins: 9, 9; 3, 8 ou 4, 3 points (p = 0, 01). Dans cette échelle, seuls les symptômes liés à la douleur ont diminué de manière significative, par opposition aux autres liés à la miction et à la qualité de vie. Dans le groupe alfuzosine, 65% des patients se sont améliorés de plus de 33% sur l'échelle NIH-CPSI, contre 24% et 32% dans les groupes placebo et contrôle (p = 0, 02). 6 mois après l'arrêt du médicament, les symptômes ont commencé à augmenter progressivement dans les groupes alfuzosine et placebo.

L'utilisation de l'alpha-1A / D bloquant sélectif tamsulosine dans CP / CPPS montre également un bon effet clinique. Selon Chen Xiao Song et al. (2002), lors de l'utilisation de 0, 2 mg du médicament pendant 4 semaines, une diminution des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI et une augmentation de Qmax et Qave de 30, 4% et Qave, respectivement, ont été observées chez 74, 5% des patients. 65, 4% enregistré. Narayan P. et coll. (2002) ont rendu compte des résultats d'une étude de 6 semaines en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo avec la tamsulosine chez des patients atteints de CAP / CPPS. Le médicament a été administré à 27 hommes, le placebo - 30. Les patients prenant de la tamsulosine ont vu une diminution significative des symptômes et une augmentation du groupe placebo. De plus, plus les symptômes initiaux étaient sévères dans le groupe principal, plus l'amélioration était prononcée. Le nombre d'effets indésirables était comparable dans le groupe tamsulosine et le groupe placebo. L'effet positif a été obtenu chez 71, 8% des patients. Après un an de traitement, la diminution de l'échelle I-PSS était de 5, 3 points (52%) et la diminution de l'indicateur de qualité de vie était de 3, 1 points (79%).

De nos jours, la plupart des experts estiment que les alpha-1-bloquants doivent être utilisés à long terme, car des traitements de courte durée (moins de 6 à 8 mois) entraînent souvent une récidive des symptômes. Ceci est également démontré par l'un des travaux les plus récents sur l'alfuzosine: la plupart des patients ont présenté une rechute des symptômes 3 mois après trois mois de traitement. On pense qu'une thérapie à long terme peut entraîner des modifications de l'appareil récepteur des voies urinaires inférieures. Cependant, ces dates doivent être confirmées.

En général, comme dans l'HBP, l'efficacité clinique de tous les α1-bloquants semble être pratiquement la même chez les patients atteints de PAC, et ils ne diffèrent que par leur profil de sécurité. Comme le montrent nos observations, si l'utilisation d'un bloqueur β 1 ne réduit pas complètement la rechute de la maladie après l'arrêt du médicament, elle réduit considérablement la gravité des symptômes et augmente le temps nécessaire pour qu'une rechute se produise. .

Myorelaxants et anticonvulsivants

Certains scientifiques s'en tiennent à la théorie neuromusculaire de la pathogenèse de la CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Un examen détaillé des symptômes et un examen neurologique peuvent indiquer la présence d'une dystrophie sympathique réflexe des muscles du périnée et du plancher pelvien. Diverses lésions au niveau des centres régulateurs de la moelle épinière peuvent entraîner une modification du tonus musculaire, souvent de type hyperspastique, dans laquelle des troubles urodynamiques (spasme du col de la vessie, pseudodyssynergie) sont associés ou résultent de ces affections.

Dans certains cas, la douleur peut agir à la suite d'une violation de l'attachement des muscles pelviens dans le soi-disant. Points de déclenchement sur le sacrum, le coccyx, le pubis, l'os sciatique, l'aponévrose endopelvienne. Les raisons de la formation de tels phénomènes sont: des changements pathologiques dans les membres inférieurs, des antécédents d'opérations et de traumatismes, certains types de sports, des infections récurrentes, etc. Dans cette situation, l'inclusion de myorelaxants et d'anticonvulsivants dans une thérapie complexe peut être envisagée justifié sur le plan pathogène. Les myorelaxants se sont révélés efficaces pour le dysfonctionnement du sphincter, le plancher pelvien et les spasmes musculaires périnéaux. Osborn D. E. et coll. (1981) a priorité sur la première étude des effets des myorelaxants dans la prostatodynie. Les auteurs ont mené une étude comparative, en double aveugle et contrôlée par placebo, sur l'efficacité du bloqueur adrénergique phénoxybenzamine, du baclofène (agoniste des récepteurs GABA-B, myorelaxant rayé) et du placebo chez 27 patients atteints de prostatodynie. Une amélioration symptomatique a été observée chez 48% des patients après phénoxybenzamine, 37% - baclofène et 8% - après placebo. Cependant, des études cliniques prospectives à grande échelle qui pourraient confirmer l'efficacité de ce groupe de médicaments chez les patients atteints de CAP / CPPS n'ont pas encore été menées.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et analgésiques

L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens comme le diclofénac, le kétoprofène ou le nimésulide peut être efficace dans le traitement de certains patients atteints de CAP / CPPS. Les analgésiques sont largement utilisés dans le traitement des patients atteints de CPPS, mais il existe peu de preuves de leur efficacité au fil du temps.

Extraits végétaux

Parmi les extraits végétaux, Serenoa repens et Pygeum africanum sont les plus étudiés. L'effet anti-inflammatoire et anti-œdème de Permixon est obtenu grâce à l'inhibition de la phospholipase A2, d'autres enzymes de la cascade de l'arachidon - cyclooxygénase et lipoxygénase, responsables de la formation des prostaglandines et des leucotriènes, ainsi qu'en influençant l'inflammation vasculaire. phase, perméabilité capillaire. Comme l'ont montré des études morphologiques récemment achevées chez des patients atteints d'HBP, dans le contexte d'une diminution de l'activité proliférative de l'épithélium de 32% et d'une augmentation du rapport stroma-épithélium de 59%, le traitement par Permixon a considérablement réduit la gravité de l'inflammation. réaction dans le tissu de la prostate dans la comparaison avec les paramètres initiaux et le groupe témoin< 0, 001).

Reissigl A. et coll. (2003) ont été parmi les premiers à rapporter les résultats d'une étude multicentrique de Permixon chez des patients atteints de CPPS. 27 patients ont été traités par Permixon pendant 6 semaines, 25 ont été observés dans le groupe témoin. Après le traitement, le groupe principal a montré une diminution de 30% des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI. L'effet positif du traitement a été enregistré chez 75% des patients ayant reçu Permixon contre 20% dans le groupe témoin. De manière caractéristique, chez 55% des patients du groupe principal, l'amélioration a été considérée comme modérée ou significative, tandis que dans le groupe témoin - seulement 16% - elle a été considérée comme modérée ou significative. Dans le même temps, il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes 12 semaines après le traitement. Ces données montrent que Permixon a un effet bénéfique chez les patients atteints de CAP / CPPS, mais les cycles de traitement doivent être plus longs.

Une autre étude pilote a montré une diminution des marqueurs inflammatoires TNF-a et interleukine-1b pendant le traitement par Permixon, ce qui était en corrélation avec son effet symptomatique (Vela-Navarrete R. et al. 2002). De nombreux auteurs pointent les effets anti-inflammatoires de l'extrait de Pygeum africanum, son effet sur la régénération des cellules de l'épithélium glandulaire et l'activité sécrétoire de la prostate, une diminution de l'hyperactivité et une augmentation du seuil d'excitabilité. Cependant, ces données expérimentales doivent être confirmées par des études cliniques chez des patients atteints de CAP / CPPS.

Il existe des rapports séparés sur les effets bénéfiques de l'extrait de pollen (Cernilton) chez les patients atteints de CP et de prostatodynie.

En général, il existe une justification théorique et expérimentale suffisante pour l'utilisation d'extraits de plantes chez les patients atteints de CAP / CPPS, qui contiennent principalement Serenoa repens et Pygeum africanum, mais celles-ci doivent être confirmées par des études cliniques appropriées.

5 inhibiteurs de l'alpha réductase

Plusieurs courtes études pilotes avec des inhibiteurs de la 5a-réductase soutiennent l'idée que le finastéride a un effet positif sur la miction et réduit la douleur avec CP / CPPS. L'étude morphologique menée chez des patients atteints d'HBP montre une diminution significative de la surface moyenne occupée par l'infiltrat inflammatoire de 52% à 21% après traitement (p = 3, 79 * 10-6). À propos du traitement réussi de 51 patients atteints de CP IIIA avec le finastéride pendant 6 à 14 mois. (2002). Sur l'échelle SOS-CP, la douleur diminue de 11 à 9 points, la dysurie de 9 à 6, la qualité de vie de 9 à 7, la sévérité des symptômes de 21 à 16 et l'indice clinique de 30 à 23 points.

Justification de l'utilisation du finastéride dans la prostatite chronique abactérienne de la catégorie NIH-IIIA (d'après Nickel J. C. , 1999):

• Du point de vue de l'étiologie.

  La croissance et le développement de la prostate dépendent des androgènes.

  Dans les modèles animaux, il a été démontré que l'inflammation bactérienne peut être causée par des changements hormonaux dans la prostate.

  Effet possible du finastéride sur les troubles de la miction avec une pression intra-urétrale élevée provoquant un reflux intraprostatique.

• D'un point de vue morphologique.

  L'inflammation se produit dans les tissus de la prostate.

  Le finastéride conduit à une régression du tissu glandulaire de la prostate.

• D'un point de vue clinique.

  Le succès clinique est lié à la suppression des androgènes induite par les œstrogènes.

  Le finastéride élimine les symptômes de dysfonctionnement des voies urinaires inférieures chez les patients atteints d'HBP, en particulier si la prostate a un volume important et que le tissu glandulaire est prédominant.

  Le finastéride est efficace dans le traitement de l'hématurie associée à l'HBP, qui est associée à une inflammation focale de la prostate.

  Opinions d'urologues individuels sur l'efficacité du finastéride dans la prostatite.

  Les résultats de trois études cliniques montrent l'efficacité potentielle du finastéride pour réduire les symptômes de la prostatite.

Anticholinergiques

Les effets bénéfiques des anticholinergiques sont de soulager les symptômes de l'urgence, de la pollakiurie de jour et de nuit et de maintenir une activité sexuelle normale. Il existe une expérience positive de l'utilisation de divers anticholinergiques M chez les patients atteints de PAC / CPPS présentant des symptômes d'irritation sévère, mais sans signes d'obstruction infravesicale, à la fois en monothérapie et en association avec des β1-bloquants adrénergiques. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la place des médicaments de ce groupe dans le traitement des patients atteints de prostatite abactérienne.

Immunothérapie

Certains auteurs soutiennent la position selon laquelle la survenue d'une prostatite non bactérienne est due à des processus immunologiques accélérés par un antigène inconnu ou une réaction auto-immune. Récemment, le rôle des cytokines dans le développement et le maintien de la PC a reçu une attention croissante. Ils rapportent des preuves de niveaux élevés d'interféron gamma, d'interleukines 2, 6, 8 et d'un certain nombre d'autres cytokines dans la sécrétion de la prostate. John et coll. (2001) et Doble A. et al. (1999) ont constaté que dans la prostatite bactérienne du groupe IIIB, le rapport des lymphocytes T de type CD8 (cytotoxique) sur CD4 (auxiliaire) et la teneur en cytokines augmentaient. Cela peut indiquer que le terme prostatite «non inflammatoire» peut ne pas être entièrement suffisant. Dans cette situation, l'immunomodulation à l'aide d'inhibiteurs de cytokines ou d'autres approches peut être efficace, mais des études appropriées doivent être effectuées avant de recommander ce traitement.

Diverses options d'immunothérapie sont très appréciées des spécialistes locaux. Parmi les médicaments qui stimulent l'immunité cellulaire et humorale, il existe: les préparations du thymus, les interférons, les inducteurs de la synthèse de l'interféron endogène, les agents synthétiques. Ces résultats sont particulièrement intéressants à la lumière des données récentes sur le rôle important de l'interleukine-8 dans la CP IIIA, où elle est considérée comme une cible thérapeutique potentielle (Hochreiter W. et al. 2004). Dans le même temps, il convient de rappeler que, à notre avis, la nomination d'un traitement immunocorrecteur spécial doit être traitée avec une grande prudence et effectuée uniquement si des modifications pathologiques sont détectées en fonction des résultats de l'examen immunologique.

Sédatifs et antidépresseurs

L'examen de l'état psychologique des patients atteints de CP / CPPS a permis de comprendre la contribution des troubles psychosomatiques à la pathogenèse de la maladie. La dépression est une constatation assez courante chez les personnes atteintes de PC. À cet égard, il est conseillé aux patients atteints de CAP / CPPS de prescrire des sédatifs, des antidépresseurs et une psychothérapie. Parmi les travaux les plus récents, on peut citer la publication sur l'utilisation de la salbutiamine, qui a un effet antidépresseur et psychostimulateur en raison de son effet sur la formation réticulaire du cerveau. L'auteur a suivi 27 patients atteints de CP IIIB ayant reçu de la salbutamine en association et 17 patients du groupe témoin. Il a été constaté que la durée de la rémission était significativement plus élevée chez les patients prenant ce médicament: 75% après 6 mois dans le groupe principal contre 36, 4% dans le groupe témoin. Ceux traités avec de la salbutamine ont montré une augmentation de la libido, de la vitalité générale et une attitude positive envers le traitement.

Médicaments qui affectent la circulation sanguine

Il a été constaté que divers changements dans la microcirculation, l'hémocoagulation et la fibrinolyse sont enregistrés chez les patients atteints de CP. Pour corriger les troubles hémodynamiques, l'utilisation de Rheopolyglucin, Trental et Escuzan est recommandée. Des cas d'utilisation de prostaglandine E1 ont été rapportés chez des patients atteints de PAC. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, à la fois pour développer des méthodes d'évaluation des troubles circulatoires chez les patients atteints de CAP / CPPS et pour développer des schémas pour leur correction optimale.

Peptides biorégulateurs

Prostatilen et Vitaprost sont largement utilisés par les spécialistes à domicile dans le traitement de la prostatite bactérienne. Les préparations sont des complexes de peptides biologiquement actifs isolés des glandes prostatiques des bovins. En plus de l'effet immunomodulateur des prostatiles décrit ci-dessus, son effet symptomatique sur la CP, les effets anti-inflammatoires, microcirculatoires et trophiques a été établi. Dans le même temps, aucune étude avec des méthodes modernes pour évaluer le tableau clinique de la PAC / CPPS n'a été réalisée pour ce groupe de médicaments.

Vitamines et mineraux

Les complexes de vitamines et de micro-éléments jouent un rôle secondaire important dans le traitement des patients atteints de CP. Parmi eux se trouvent les principales vitamines B, les vitamines A, E, C, le zinc et le sélénium. On sait que la prostate est la plus riche en zinc et accumule du zinc. Sa protection antibactérienne est associée à la présence de zinc libre (complexe antibactérien facteur prostatique - peptide de zinc). Avec la prostatite bactérienne, le niveau de zinc diminue, ce qui ne change guère dans le contexte de l'apport oral de cet oligo-élément. En revanche, dans la prostatite bactérienne, les niveaux de zinc sont restaurés lors d'une ingestion exogène. Dans le contexte du CP, il y a une diminution significative de la teneur en acide citrique. La vitamine E a une forte activité antioxydante et antiradicalaire. Le sélénium est un agent antiprolifératif et est considéré comme une protection oncologique, y compris contre le cancer de la prostate. En relation avec ce qui précède, l'utilisation de préparations contenant des quantités équilibrées de vitamines et de micro-éléments essentiels est justifiée. L'un de ces remèdes est une préparation qui contient du sélénium, du zinc, de la vitamine E, du β-carotène et de la vitamine C.

Thérapie enzymatique

Les préparations de lidase sont utilisées dans la thérapie complexe de patients atteints de CP depuis de nombreuses années. Récemment, plusieurs rapports d'auteurs nationaux sont apparus sur l'expérience positive de l'utilisation de Wobenzym comme agent thérapeutique enzymatique systémique dans le traitement complexe des patients atteints de CP.

Dans les pays dotés de systèmes de santé développés, des recommandations sont actuellement formulées pour le diagnostic et le traitement des maladies en tenant compte des principes de la médecine factuelle, qui reposent sur des recherches avec un haut degré de fiabilité. En ce qui concerne la pharmacothérapie CAP / CPPS, ces études sont clairement insuffisantes. Seuls les matériaux pour l'utilisation d'antibiotiques et de β 1 -bloquants ainsi que les extraits de plantes de Serenoa repens avec certaines tolérances répondent aux critères de la médecine factuelle. Les données sur l'utilisation de tous les autres groupes de drogues sont principalement empiriques.

Comme recommandé par l'Institut américain de la santé (NIH), les traitements les plus couramment utilisés pour la prostatite abactérienne peuvent être classés par ordre de priorité selon les critères de la médecine factuelle dans l'ordre suivant:

• Priorité de la méthode de traitement (0-5);
• Agents antibactériens (antibiotiques) 4. 4;
• Bloqueur Alpha1 3. 7;
• Massage de la prostate (cours) 3. 3;
• Traitement anti-inflammatoire (anti-inflammatoires non stéroïdiens, hydroxyzine) 3. 3;
• Thérapie anesthésique (analgésiques, amitriptyline, gabapentine) 3. 1;
• Traitement de biofeedback (biofeedback anorectal) 2. 7;
• Phytothérapie (Serenoa repens / palmier nain, quercétine) 2, 5;
• 5? Inhibiteurs de la réductase (finastéride) 2, 5;
• Myorelaxants (diazépam, baclofène) 2. 2;
• Thermothérapie (thermothérapie transurétrale par micro-ondes, ablation transurétrale à l'aiguille, laser) 2. 2;
• Physiothérapie (massage général, etc. ) 2. 1;
• Psychothérapie 2. 1;
• Thérapie alternative (méditation, acupuncture, etc. ) 2. 0;
• Anticoagulants (polysulfate de pentosane) 1, 8;
• Capsaïcine 1, 8;
• Allopurinol 1, 5;
• Traitement chirurgical (TUR du col de la vessie, de la prostate, incision transurétrale de la prostate, prostatectomie radicale) 1. 5.

Accent légèrement différent sur la priorité des traitements de la prostatite chronique dans Tenke P. (2003)

• Thérapie antimicrobienne ++++;
• Bloqueur Alpha1 +++;
• Anti-inflammatoire ++;
• Phytothérapie ++;
• Hormonothérapie ++;
• Hyperthermie / thermothérapie ++;
• Cours de massage de la prostate ++;
• Traitements alternatifs ++;
• Psychothérapie ++;
• Allopurinol +;
• Traitement chirurgical (TUR) +.

Par conséquent, pour le traitement de la prostatite abactérienne chronique et du CPPS, un grand nombre de médicaments et de groupes de médicaments différents ont été proposés, dont l'utilisation est basée sur des informations sur leur action à différents stades de la pathogenèse de la maladie. À quelques exceptions près, tout cela n'est pas suffisamment étayé par des études factuelles. Les espoirs d'amélioration des résultats du traitement CAP, et en particulier le groupe de patients souffrant de douleurs pelviennes, sont associés à des progrès dans le diagnostic et le diagnostic différentiel de ces affections, à l'amélioration et au détail de la classification clinique de la maladie, et à l'accumulation de des résultats cliniques fiables pour les patients qui soutiennent l'efficacité et caractérisent l'innocuité des médicaments dans un groupe de patients bien défini.